Le régime général de la Sécurité sociale et l'Assurance maladie

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I) Le régime général

Le régime général de la Sécurité sociale est celui qui prend en charge les salariés du secteur privé. C’est le plus important des régimes de la Sécurité sociale. Il couvre ainsi près de 26 millions de personnes et s’est progressivement étendu aux chômeurs ou à certains agents contractuels de l’État.

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Source : l’Assurance retraite.

Les cotisants dans les principaux régimes

La maladie, la maternité, les accidents du travail et les maladies professionnelles sont gérés par la Caisse nationale de l’assurance maladie (Cnam) qui en assure à la fois la politique de gestion et financière.

Remarque

Depuis 2010, les anciennes caisses régionales d’assurance maladie (CRAM) sont devenues les caisses d’assurance retraite et de santé au travail (Carsat), sauf en Île-de-France : elles assurent notamment des missions de prévention et d’action sociale et encadrent et informent sur les prestations retraites et les pensions.


La Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) assure localement la gestion des droits et l’accès aux soins des assurés. Pour la famille, c’est la Caisse nationale des allocations familiales (Cnaf) qui assure la gestion de ce risque au niveau national. Localement, ce sont les caisses d’allocations familiales (CAF) qui administrent le service des prestations relatives à la famille.

La vieillesse concerne la Caisse nationale de l’assurance vieillesse (Cnav) qui gère les retraites notamment et les Carsat qui assurent au niveau des territoires la gestion des prestations.

L’Agence centrale des organismes de la Sécurité sociale (Acoss) gère nationalement les cotisations recouvrées par l’Urssaf (Unions de recouvrement des cotisations de Sécurité sociale) et les allocations familiales au niveau local.

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Organisation du régime général de la Sécurité sociale

II) L'Assurance maladie

L’affiliation obligatoire à la Sécurité sociale confère à l’assuré un numéro d’immatriculation, par le biais de sa carte Vitale, permettant la gestion de ses droits et ceux de ses ayants droit.

La CPAM constitue le guichet d’accueil unique de l’Assurance maladie, elle gère notamment les droits des assurés et de leurs ayants droit et tient un rôle d’information les concernant.

La loi du 13 août 2004, instaurant un parcours de soins coordonné, impose à l’assuré le choix d’un médecin traitant. Si l’assuré ne fait pas de choix, il sera pénalisé au niveau de son ticket modérateur par l’Assurance maladie.

Définition

Le ticket modérateur correspond à la somme restante à la charge des assurés après remboursement de l’Assurance maladie.


La loi du 27 janvier 2016 de modernisation du système de santé prévoit la généralisation du tiers payant pour la part de l’Assurance maladie. Ce projet est abandonné sous la présidence d’Emmanuel Macron.

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L’État est garant de l’accès aux soins du plus grand nombre et s’assure de l’équilibre des régimes en concertation avec les représentants à la fois des salariés et du patronat.

L’Union nationale des caisses d’assurance maladie (UNCAM) assure depuis 2004 la gestion de l’assurance maladie correspondant au régime général, incluant le régime dissous des indépendants depuis 2018, ainsi que le régime agricole. La loi hôpital, patients, santé et territoire (HPST) de 2009 confère aux Agences régionales de santé (ARS) la coordination des risques de ces régimes afin de développer des soins de santé développés et organisés plus efficacement par le biais notamment de la prévention et l’éducation à la santé.

Depuis 1996, chaque année, une loi de financement de la Sécurité sociale (LFSS) détermine et autorise les dépenses et les recettes de la Sécurité sociale ainsi que leur évolution. Elle fixe de façon prévisionnelle les conditions d’équilibre du système ainsi que ses objectifs de dépenses (Objectif national des dépenses d’Assurance maladie – ONDAM).

L’Assurance maladie est financée grâce à des cotisations salariales et patronales notamment, mais pas uniquement :

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III) Une maîtrise nécessaire des dépenses de Sécurité sociale

Afin de limiter et de prévenir l’évolution excessive des dépenses de santé, qui ont fortement augmenté depuis trente ans, des mesures ont été mises en œuvre dès la fin des années 1990. Dans le courant des années 2000 sont institués :

la contribution forfaitaire de 1 euro par consultation, afin de responsabiliser l’usager ;

la hausse de la CSG et de certaines taxes sur les médicaments, le tabac et d’autres produits néfastes pour la santé (ex. : soda) ;

contrôle plus important des professionnels et des usagers dans le cadre de prescriptions ou d’arrêts maladie ;

un parcours de soins coordonné est mis en œuvre en 2004, les usagers sont sanctionnés en cas de non-respect. Dans ce même cadre est instauré un dossier médical personnel (DMP) permettant un suivi plus efficace et plus économique de chaque usager ;

utilisation des médicaments dits « génériques » dont les coûts sont moindres à prendre en charge.